Có khá nhiều người khi tham gia Bảo hiểm Y tế (BHYT) thường sẽ đăng ký tại nơi gần nhất để tiện cho việc khám, chữa bệnh. Tuy nhiên,có một vài trường hợp những cơ sở khám đó lại chưa thể đáp ứng nhu cầu của người dân. Vậy khi khám chữa bệnh trái tuyến người dân sẽ được hưởng những quyền lợi gì?
Quyền lợi bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh trái tuyến như thế nào?
Căn cứ khoản 3 điều 22 Luật bảo hiểm y tế (BHYT) sửa đổi quy định về mức bảo hiểm y tế như sau:
Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều này theo tỷ lệ như sau, trừ trường hợp quy định tại khoản 5 Điều này:
- Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú;
- Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2020; 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01 tháng 01 năm 2021 trong phạm vi cả nước
- Tại bệnh viện tuyến huyện là 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày Luật này có hiệu lực đến ngày 31 tháng 12 năm 2015; 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01 tháng 01 năm 2016“.
Căn cứ theo Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 quy định về việc thông tuyến bệnh viện quận/huyện trở xuống trong cùng một tỉnh. Mặt khác, theo Công văn 943/BHXH-CSY thì hiện nay người tham gia BHYT được phép khám chữa bệnh (KCB_ trái tuyến bệnh viện quận/huyện trên cả nước mà vẫn được hưởng BHYT như đi đúng tuyến.
Khám bệnh thoải mái tại các bệnh viện trong cùng tỉnh
Từ đầu năm 2016, việc đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (BHYT) được thực hiện theo thông tư 40/2015/TT-BYT của Bộ Y Tế
Theo đó BHYT đã thông tuyến khám, chữa bệnh tuyến xã/phường, quận/huyện trong cùng địa bàn tỉnh cho bệnh nhân.
Có nghĩa là: bệnh nhân có BHYT đăng ký khám, chữa bệnh ban đầu tại một cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện tại các địa phương được quyền khám chữa bệnh tại bất kỳ trạm y tế tuyến xã, phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh và như vậy vẫn được xem là khám chữa bệnh BHYT theo đúng tuyến. Do đó, bệnh nhân sẽ được BHYT chi trả viện phí đầy đủ theo đúng với mức quyền lợi hưởng của thẻ BHYT
Đối với những người có BHYT đăng ký tại các cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu là bệnh viện tuyến tỉnh, thành phố hoặc trung ương thì chỉ được khám, chữa bệnh ban đầu tại một bệnh viện mà mình đăng ký trong thẻ BHYT hoặc bệnh viện tuyến huyện, xã.
Người tham gia BHYT được quyền đăng ký khám, chữa bệnh BHYT ban đầu tại một trong các cơ sở khám, chữa bệnh tuyến xã, huyện, địa phương và tương đương, không phân biệt địa giới hành chính, phù hợp với nơi làm việc, nơi cư trú và khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Khám bệnh trái tuyến vẫn được hưởng BHYT
Khi khám chữa bệnh tại cơ sở trái tuyến người tham gia BHYT vẫn được hưởng các quyền lợi theo quy định của BHXH Việt Nam. Theo quy định tại Khoản 3, 4 và 5 Điều 22 Luật BHYT, người có thẻ BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến trong năm 2018, được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ như sau:
Tại bệnh viện tuyến trung ương là 40% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 60% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Đối với đối tượng người dân tộc thiểu số và những người thuộc hộ gia đình nghèo tham gia BHYT đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế – xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế – xã hội đặc biệt khó khăn; người tham gia BHYT đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh 100% chi phí KCB BHYT theo phạm vi, mức hưởng của đối tượng khi KCB BHYT tại bệnh viện tuyến huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến trung ương.
Đối với người tham gia BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh có mức hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.
Đi khám bệnh thế nào cho đúng tuyến?
Trong trường hợp cấp cứu, bệnh nhân được “đúng tuyến” BHYT tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.
Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn, hoặc chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.
Ngoài việc tự do khám, chữa bệnh BHYT tại các bệnh viện từ tuyến huyện trở xuống, bệnh nhân đi đúng tuyến được xác định trong các trường hợp như sau:
Chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật cao hơn giữa các cơ sở khám, chữa bệnh để đáp ứng được nhu cầu về sức khỏe (có giấy chuyển viện của bệnh viện).
Bên cạnh đó, người tham gia BHYT đi công tác, học tập, làm việc lưu động hoặc tạm trú dưới 12 tháng tại địa phương khác thì được khám chữa bệnh tại cơ sở trên địa phương đó tương đương với tuyến của cơ sở khám chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ.
Trường hợp địa phương đó không có cơ sở y tế tương đương thì được lựa chọn cơ sở khác có tổ chức khám chữa bệnh BHYT ban đầu.
Trên đây, Trường Cao Đẳng Bách Khoa Tây Nguyên đã tổng hợp những thông tin hữu ích nhất liên quan đến quyền lợi được hưởng khi tham gia khám chữa bệnh trái tuyến.
https://credit-n.ru/offer/kredit-nalichnymi-binbank.html
